Artículo obtenido de Pulevasalud

Fecha de creación: 11/01/2005 13:56:30
Última actualización: 19/10/2007 13:09

Durante el embarazo, es obligado el control del feto para comprobar que todo se desarrolla con normalidad. El único método para vigilar la evolución del embrión es la ecografía, cuyo uso se ha extendido debido a su comodidad y a la rapidez en el diagnóstico. Además, su fiabilidad y el hecho de que no represente ningún riesgo para la madre ni para el niño han conseguido que las embarazadas eliminen parte de sus temores durante los nueve meses de gestación. Sin embargo, muchas mujeres tienen dudas antes de enfrentarse a una ecografía sobre qué información puede aportar al médico y a los padres y cómo deben realizarse.

¿Qué es una ecografía?

Una ecografía es un diagnóstico por imagen que funciona a través de los ultrasonidos. Estos se producen en la sonda del ecógrafo (el transductor), se emiten sobre el cuerpo de la madre, rebotan en el feto y son integrados por el aparato, produciendo una imagen que muestra una escala de grises y unas formas.
Las primeras ecografías se realizaron hace unos 25 años, pero la técnica se ha generalizado en la última década. En este tiempo, el desarrollo de los aparatos ha sido espectacular y se sigue avanzando en su modernización. Un ecógrafo está integrado por los siguientes elementos:
- Una sonda o transductor
- Una pantalla y un equipo de vídeo
- Un aparato procesador

Ecografías. Las primeras se hicieron hace 25 años.

2. ¿Cuándo deben realizarse las ecografías?

2.1. Primera ecografía

La primera ecografía se hace aproximadamente entre la sexta y la novena semana del embarazo. En este momento, los embriones miden unos 10 milímetros y la prueba va a permitir:

- Confirmar el embarazo

- Comprobar si el embarazo está bien localizado dentro del feto

- Ver el número de embriones que hay (si es un único feto o si se trata de un embarazo múltiple)
- Examinar que los embriones están vivos y que tienen latido cardíaco
- Ver el tamaño de los embriones y si éste coincide con la fecha de la última menstruación de la mujer. Esto sirve para datar correctamente la gestación, diagnosticar el embarazo como un embarazo evolutivo, establecer la fecha de los siguientes controles y calcular una probable fecha de parto.

2.2. Segunda ecografía

La segunda ecografía se toma entre la semana 11 y 14. En este momento, el feto mide unos 6 ó 7 centímetros y la ecografía servirá para hacer una valoración general de su estado (miembros, extremidades, corazón y abdomen).

2.3 Tercera ecografía

La tercera ecografía se realiza en torno a las semanas 20 y 22. En este momento, el feto está más formado y tiene un mayor tamaño, por lo que debe medirse en partes:

Longitud cráneo – nalga, que suele ser de unos 10 milímetros.
- Longitud cefálica
- Circunferencia abdominal
- Diámetro biparietal o de la cabeza
- Longitud del fémur

Cuando el feto es pequeño se puede conocer su tamaño con más precisión, pero al medirlo por partes existe un margen de error entre el 15 y el 20 por ciento.

2.4. Cuarta ecografía

La cuarta ecografía suele realizarse entre las semanas 33 y 35. El feto se mide en partes, siguiendo el mismo proceso que en la tercera ecografía, y se comprueba la morfología fetal, la cantidad de líquido y el crecimiento fetal.

Si se trata de un embarazo de riesgo, el número de ecografías que se realicen dependerá del tipo de la patología. Por ejemplo, los embarazos múltiples o los fetos que crecen menos de lo habitual deben ser más vigilados por parte del especialista.
Es importante aclarar que la ecografía sólo puede descubrir las malformaciones del feto que puedan tener una traducción morfológica, es decir, que muestren una imagen alterada. Por tanto, no se puede diagnosticar un retraso mental que no vaya acompañado de ninguna alteración cerebral ni tampoco las disfunciones de un órgano. Por ejemplo, no se puede ver si el hígado funciona mal, pero sí si existe algún tipo de quiste.

3. Tipos de ecografía

Según la vía que se utilice, hay dos tipos de ecografías:
La vía transvaginal se reserva para las primeras semanas del embarazo (la primera y la segunda ecografía), mientras que las abdominales se utilizan a partir del segundo trimestre.
Esto es así porque la resolución de la ecografía abdominal es mejor cuando el feto es más grande, mientras que la transvaginal sólo ofrece una imagen clara cuando es pequeño.

Técnica. La realizada por vía Abdominal es la más utilizada.

Todavía está por demostrar la eficacia de las ecografías en 3D y en 4D, aunque los expertos apuntan ya que es buen método para complementar las pruebas bidimensionales y que incluso pueden llegar a superarlas en su uso.

4 ¿Es segura la información que ofrecen?

A pesar de la alta fiabilidad del diagnóstico, en ocasiones puede haber dificultades para obtener una buena ecografía. Por esto, los médicos recomiendan que las madres no se apliquen cremas en el abdomen en las 24 horas previas a la realización de la prueba, ya que esto empeora la transmisión sónica. Además, en el caso de que la ecografía sea transvaginal, es recomendable que la vagina no esté llena.
Por otra parte, influyen también la postura del bebé en el feto y el peso de la madre, de manera que la imagen que se muestra es más clara en madres delgadas.
Todo esto puede conllevar que la ecografía no permita ver el pliegue nucal y el hueso nasal del feto, los llamados "marcadores de riesgo", que indican un mayor riesgo de anomalías en el bebé, lo que no quiere decir que el niño las sufra tras el parto.

Nuestros especialistas en ginecología responden preguntas frecuentes que los pacientes formulan en sus consultas.

EUROPA PRESS en colaboración con:

Dr. JUAN FERNÁNDEZ ESTEBAN, especialista de Área de Obstetricia y Ginecología del Hospital Severo Ochoa de Madrid

Dr. JESÚS GRANDE GARCÍA, Jefe de Sección del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Doce de Octubre de Madrid

Dr. JAVIER PÉREZ PEDREGOSA Unidad de Ginecología del Hospital de la Zarzuela de Madrid

¿Me debo preocupar por el flujo vaginal durante el embarazo?

Por los cambios que se producen durante el embarazo, la vagina produce más cantidad de flujo, pero sus características de densidad y de color no varían. Deberás acudir a consultar al especialista cuando este flujo vaginal cambie de características, tanto si lo ves más espeso, de color amarillento o verdoso, con un olor desagradable o acompañado de picor o escozor (que podría indicar infección vaginal); como si es más líquido, transparente, sin olor, “como agua”, que puede indicar rotura prematura de membranas (lo que popularmente se conoce como “romper aguas”).

¿Cuántos kilos puedo engordar durante el embarazo?

Tradicionalmente se ha dicho que la embarazada no debe aumentar más de un kilo por mes, pero esto no es totalmente cierto para todos los casos. El peso adecuado durante la gestación depende de la talla que la mujer tuviera antes de quedarse en estado, así que es el especialista quien deberá establecer la cifra. No obstante, como regla general podemos decir que es permisible que una embarazada engorde hasta 14 ó 15 kilos y recomendable que no pasara de los nueve si presentaba ya una obesidad importante. De todas formas, es paradójico que las mujeres que tienen sobrepeso no suelen coger muchos kilos durante el embarazo.

¿Qué aportan las ecografías en 3D y 4D?

Ambas son de implantación reciente. El 3D muestra el feto con volumen, mientras que la 4D añade el movimiento. Hasta ahora, las ecografías tradicionales mostraban una fotografía, por tanto, una imagen estática. Todavía está por demostrar la eficacia de las ecografías en 3D y en 4D, aunque los expertos apuntan ya que es buen método para complementar las pruebas bidimensionales y que incluso pueden llegar a superarlas en su uso.

IDUS DE MARZO

J. Bajo. Presidente de SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)

Gaceta Electrónica SEGO n.º 28. Marzo 2008

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El documento sobre “Signos de alarma en la asistencia al parto” está siendo muy requerido y comentado en nuestra sede. Nos informan nuestros asociados sobre casos que están acabando con malos resultados perinatales y en los que pese a existir signos de alarma, los obstetras no fueron avisados. Cuando estas situaciones ocurran, el obstetra debe dejar clara constancia en la historia del hecho acaecido, de las incidencias y de la tardanza en requerir sus servicios. Es hora de que cada palo aguante su vela. No tenemos que responsabilizarnos de actuaciones que, a nuestro entender, no fueron correctas ni llevadas a cabo por nosotros.

Ocurre lo mismo con el parto en casa. Ya hemos repetido mil veces que si las ideas de los colectivos que la propugnan no germinan en nuestro país, es, porque las gestantes, que están bien informadas, se encuentran más seguras en los hospitales y porque hay pocos, si algún, obstetra, que esté en disposición de asistirlas a domicilio, simplemente porque no creen que sea el medio adecuado. El razonamiento es aplastante. Pese al favor de la prensa y pese a todo el apoyo que reciben las agrupaciones que lo amparan, pocas parturientas optan por esta opción.

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J. Bajo
Presidente de SEGO

Curso de Doctorado: Exploración Doppler en Obstetricia y Ginecología.

Alicia Guntiñas Castillo

Introducción histórica

El físico austriaco Christian Johan Doppler (1803-1853) estudió la luz emitida por las estrellas dobles. Observó que las estrellas que se alejaban de la tierra tenían una luz roja, mientras que si se aproximaban cambiaban a un color azul. A partir de esta observación, y según los principios de propagación de las ondas, promulgó su teoría. Asumiendo que el color de la luz está en función de su frecuencia, su cambio se producirá si varía la posición relativa entre la fuente de luz y el observador. A este cambio en la frecuencia de las ondas lumínicas de objetos en movimiento se denomina efecto Doppler.

Buys Ballot (1817-1890) fue el primer investigador que demostró la validez del efecto Doppler para las ondas acústicas (1845).

La primera aplicación del efecto Doppler se debe a los japoneses Satomura, Matsubara y Yoshioka, quienes, en 1956, publicaron la aplicación del efecto Doppler de los ultrasonidos al estudio de los movimientos del corazón. Posteriorment, Satomura postuló también la aplicación del efecto Doppler al estudio de las características de flujo en las arterias periféricas.

La utilidad del efecto Doppler en la estimación del flujo genital fue ensayada, por primera vez, en 1975, por Niswender y cols., que calcularon el flujo ovárico de las ovejas mediante la colocación directa de un transductor sobre la superficie de la arteria ovárica. Dos años más tarde, Fittzgerald y Drumm lograban medir el flujo umbilical fetal mediante Doppler transabdominal.

Principio Doppler

Si una fuente continua y uniforme de sonido se aproxima a un observador, la frecuencia del sonido percibida, por éste, aumenta. Por el contrario, si la fuente se aleja, la frecuencia del sonido disminuye.

Dado que la frecuencia de emisión permanece estable, el cambio en la frecuencia del sonido recibida dependerá de la velocidad de las ondas sonoras y de la posición del observador, es decir, del ángulo respecto a la dirección del sonido.

El cambio entre la frecuencia emitida y la recibida se denomina frecuencia o desplazamiento Doppler.

El principio Doppler se aplica de igual forma al sonido reflejado por una estructura en movimiento. En esto se basa el Doppler ecográfico para la exploración vascular: un transductor emite ultrasonidos a una frecuencia determinada dentro del cuerpo humano. El haz ultrasonoro se reflejará en las distintas interfases tisulares. Si la interfase permanece estática, el haz se recibe con la misma frecuencia que la emitida. Por el contrario, cuando en el trayecto del haz se interpone una interfase en movimiento sufre un cambio en la frecuencia (Desplazamiento Doppler) proporcional a la velocidad de la interfase.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA SEÑAL DOPPLER

En cada latido cardiaco, la señal Doppler adopta una forma de onda de flujo (OVF), que incluye todo el espectro de frecuencias producidas por el desplazamiento de las células sanguíneas. La OVF se representa en un eje de coordenadas: el eje de abscisas indica el tiempo y el de ordenadas la frecuencia. Dada su correspondencia con el ciclo cardiaco, la OVF adopta una forma bifásica. El pico está constituido por la pendiente de aceleración y deceleración sistólicas. En condiciones normales, la diástole es más estable. A veces, entre ambos se presenta una incisura o angulación (notch).

El espectro de la OVF es procesado informáticamente mediante la transformación de Fourier.

ESTUDIO DE LA OVF

Las OVF positivas indican un flujo centrípeto respecto al transductor, mientras que las negativas se deben a un flujo centrífugo. La aparición de frecuencias diastólicas en sentido inverso al flujo sistólico recibe el nombre de flujo reverso diastólico e indican una resistencia vascular elevada.

También es posible la situación no sistemática de las frecuencias del espectro a ambos lados de la línea basal, con una pérdida del perfil de la OVF. Se origina por la presencia de estrecheces, angulaciones, bifurcaciones e interrupciones de la pared vascular. Constituye la expresión máxima de la turbulencia de flujo.

En los vasos que presentan un flujo tapón la banda espectral de frecuencias es muy estrecha y todos los puntos se agrupan en la periferia de la onda.

La banda de frecuencias tiende a ocupar toda la superficie de la onda en los registros de vasos con flujo parabólico. Es la manifestación de la pérdida de velocidad de las capas, de la columna hemática, en contacto con las paredes del vaso.

Perfil de la OVF

Es un parámetro indicativo del tipo de circulación que se está explorando.

Los vasos centrales y periféricos presentan las siguientes características:

- Componente sistólico muy marcado, con pendientes de aceleración y deceleración muy marcadas.

- Componente diastólico poco relevante y a veces reverso.

- Incisura o angulación (notch) acentuada.

La red vascular visceral o terminal tiene el siguiente perfil:

- Componente sistólico menos llamativo y con pendientes suaves.

- Componente diastólico importante y nunca reverso en condiciones normales.

- Incisura escasamente pronunciada o no visible.

Velocimetría Doppler

Es el análisis cuantitativo indirecto de la OVF. Se han diseñado distintas relaciones matemáticas entre los componentes sistólico (S) y diastólico (D) de la OVF para estimar cuantitativamente la resistencia vascular. A estas relaciones se les denomina índices velocimétricos.

- Índice de Resistencia o Pourcelot: IR= (S-D)/S.

- Índice o razón S/D.

- Índice de Pulsatilidad: IP= (S-D)/M.

- Índice de Conductancia: IC= (D/S)*100.

Su idoneidad viene dada por el territorio que se desee explorar. En la circulación central o periférica tienen mayor fiabilidad los IR e IP.

ESTUDIO DEL FLUJO UTERO-OVARICO

Velocimetría Doppler en el ciclo ovárico normal

La OVF intraovárica tiene una amplia distribución de frecuencias desde la línea basal a la curva de velocidades máximas; la incisura diastólica no suele visualizarse o es poco pronunciada; la presencia de velocidades en la diástole suele ser constante. Todas estas cualidades definen un flujo parabólico propio de una red vascular terminal. Estos rasgos morfológicos se mantienen durante todo el ciclo; en ambos ovarios en la fase folicular y lútea.

La ovulación desencadena cambios morfológicos específicos en la OVF del ovario dominante, que no manifiesta el ovario contralateral. A partir de la ovulación y durante la fase lútea, la OVF del ovario dominante presenta un aumento en la intensidad de recepción de las frecuencias; esto indica un aumento del flujo. Aunque lo más representativo es un aumento de la turbulencia del flujo. Se produce una dispersión de las frecuencias Doppler que origina una pérdida del perfil de la onda. Estos cambios nunca suceden en el ovario contralateral, cuya morfología es similar en ambas fases del ciclo. Este fenómeno se denomina conversión lútea de la OVF intraovárica.

Para el estudio de la OVF intraovárica se utiliza el índice de conductancia, debido a la presencia de diástole. La fase lútea del ovario dominante presenta un índice de conductancia significativamente mayor que su fase folicular y que las fases folicular y lútea del ovario contralateral.

Doppler en la disfución ovárica

El término insuficiencia lútea expresa el déficit en la función secretora hormonal del cuerpo lúteo. Se acepta que una tasa de progesterona sérica inferior a 10 ng/ml en fase mesolútea es indicativa de insuficiencia lútea, al igual que una duración de esta fase igual o inferior a 11 días. La ecografía muestra claramente una alteración de la dominancia folicular en los ciclos insuficientes con disminución del crecimiento folicular. Sin embargo, su falta de significación con respecto a los ciclos normales impiden su aplicación diagnóstica. Los ciclos insuficientes tienen un recuento folicular significativamente mayor que los normales. En los ciclos insuficientes la ovulación se produce de igual forma que en los normales; sin embargo, el cuerpo lúteo se produce en menor número de casos.

En la insuficiencia lútea, el estudio de la OVF intraovárica muestra cambios similares a los ciclos ovulatorios normales. Por tanto, no nos permite el diagnóstico diferencial entre los ciclos normales y los que presentan insuficiencia lútea.

Síndrome del folículo luteinizado no roto (LUF)

Es una disfunción ovárica definida por la ausencia de ruptura folicular. Se caracteriza por un patrón hormonal cíclico, similar a los ciclos ovulatorios o insuficientes, ya que se produce la luteinización del folículo dominante. El crecimiento folicular no muestra anomalidades. Una vez conseguido un tamaño preovulatorio y tras el pico de LH, lo más característico es la ausencia de signos de ovulación ecográfica y la luteinización folicular. El folículo preovulatorio no disminuye de tamaño e, incluso, aumenta. Al mismo tiempo, son evidentes los signos de luteinización.

En los seguimientos eco-Doppler se comprueba que la OVF intraovárica apenas se modifica durante el ciclo en el ovario dominante. El índice de conductancia sólo experimenta una discreta elevación cuando el folículo dominante tiene un tamaño preovulatorio. No aparecen los cambios cualitativos característicos de la OVF después del pico de LH, a pesar de existir signos de luteinización marcados. La conversión lútea no se produce y la OVF es siempre de tipo folicular. El índice de conductancia tampoco aumenta durante la fase lútea respecto a la folicular. En definitiva, la exploración Doppler muestra que, en los ciclos con LUF, el patrón de invasión vascular que acompaña a la luteinización no es normal o está ausente.

Otras disfunciones ováricas

Los quistes funcionales se diferencian por sus aspectos funcionales y su secreción. La anovulación y la secreción exclusiva de estrógenos define el quiste folicular. La ovulación y la secreción de gestágenos es propia de los quistes lúteos.

El Doppler intraovárico diferencia los quistes funcionales foliculares y lúteos. En los quistes foliculares, el registro intraovárico es de tipo folicular. Los quistes lúteos muestran conversión lútea de la OVF. El índice de conductancia en los quistes foliculares es similar al encontrado durante la fase folicular del ciclo, mientras que los quistes lúteos tienen un flujo mayor.

La anovulación se define por la ausencia de ovulación ante el fracaso absoluto del estímulo gonadotropo. A diferencia de lo que ocurre en el LUF, en la anovulación, no se produce luteinización ni secreción de progesterona. El crecimiento folicular suele interrumpirse en estadios precoces o se desarrollan folículos inmaduros, aunque mantienen una mínima secreción de estrógenos. En la exploración ecográfica se comprueba la ausencia de crecimiento folicular.

El estudio Doppler muestra una OVF de tipo folicular. No se observan cambios cualitativos y los valores velocimétricos permanecen estables o presentan fluctuaciones discretas.

APLICACIONES CLÍNICAS DEL DOPPLER INTRAOVÁRICO

La principal aplicación es el diagnóstico de la ovulación. La conversión lútea de la OVF es por sí misma un criterio de ovulación. Nunca se observa en el ovario contralateral, ni en los síndromes de disfunción ovárica que cursan con anovulación (LUF y quiste folicular).

Otra aplicación importante de la exploración Doppler es la ayuda diagnóstica en la disfunción ovárica. Permite el diagnóstico diferencial entre el quiste folicular y quiste lúteo. Pero, sobre todo, permite identificar el LUF. Podemos afirmar que la velocimetría Doppler es la única técnica no invasiva que permite el diagnóstico preciso del síndrome LUF.

Por el contrario, el Doppler no aporta criterios diagnósticos en la insuficiencia lútea.

Estudio del flujo arterial y venoso lúteo en ciclos estimulados

En un trabajo realizado recientemente, Mercé y col., han comprobado que el ciclo ovárico espontáneo tiene una alta proporción de respuestas funcionales anormales. Cuando se estimula el crecimiento folicular con FSH, un 14% de los ciclos son anovulatorios aunque con luteinización del folículo preovulatorio, y hasta un 23% de los ciclos ovulatorios muestra una secreción reducida de progesterona lútea.

En los LUF la resistencia lútea está significativamente aumentada, y se produce una disminución de la velocidad venosa máxima. Debe existir una alteración de la angiogénesis lútea tanto de la red arterial como venosa que implicaría una disminución en el flujo sanguíneo en el LUF.

Los ciclos ovulatorios normales presentan durante la fase mesolútea una velocidad venosa máxima (VVM) lútea significativamente superior a los ciclos con insuficiencia lútea o LUF. Sin embargo, el dato más importante es la correlación significativa entre la VVM y la progesterona sérica. Mercé y col. concluyen que en el LUF se produce una alteración completa de la angiogénesis lútea, tanto arterial como venosa, mientras que en la insuficiencia lútea solo se afecta el desarrollo de la red venosa, que también puede contribuir a una excreción inadecuada de progesterona a la circulación general.

La correlación significativa entre la velocidad venos lútea y los niveles de progesterona, posibilita utilizar este parámetro velocimétrico lúteo como un test diagnóstico aceptable del déficit de secreción lútea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carrera J.M.. Doppler en Obstetricia. Ed. Masson-Salvat 1993; 5 y 12: 51-8, 117-28.

2. Mercé L.T. Ecografía Doppler en Obstetricia y Ginecología. Ed Interamericana-McGraw-Hill 1995; 4,5,10,11: 27-50, 113-44.

3. Mercé L.T., Bau S. Estudio del flujo arterial y venoso lúteo en ciclos estimulados mediante Doppler color. Prog. Obstet Ginecol 1999; 42: 565-71.

4. Monzó A, Barrachina R, Peiró T. Valoración por Doppler color del cuerpo lúteo inicial. Prog. Diag Prenat 1999; 11(9): 539.

5. Sellers F., García Enguidanos A., Yacer J. Importancia de la perfusión uterina en pacientes con fracasos de implantación en programas de FIV-TE. Prog Diag Prenat 1999; 11(9): 540.

Embryonic quality related to the pronuclear morphology

Manuela Moreno, Nuria López, Ignacio Palomo, Juan Ordás
Publicado en "Revista Iberoamericana de FERTILIDAD"

Resumen
El objetivo de este estudio fue analizar si la calidad embrionaria y la tasa de gestación e implantación dependen del patrón pronuclear.
Para ello se analizaron retrospectivamente 200 zigotos de 50 ciclos de FIV-ICSI.Los pacientes fueron incluidos al azar en el periodo comprendido entre el 25 de Noviembre del 2001 y el 19 de Noviembre del 2002.
Los pronúcleos fueron observados 18 horas post -microinyección o post- inseminación. Los patrones usados fueron los propuestos por Scott et al (2000), y se basan en el tamaño de los pronúcleos, el número de nucleolos y la polaridad.
De los 200 Zigotos analizados, un 16% presentó patrón Z1, un 21% patrón Z2, un 50,5% patrón Z3, y un 12,5% patrón Z4, el patrón más común es el Z3 (pronúcleos iguales, con igual nº de nucleolos, no alineados).
Con respecto a nuestros resultados, no hay relación entre el patrón pronuclear y la morfología embrionaria.
En nuestro estudio observamos que cuando el patrón de algunos de los embriones seleccionados para el transfer es Z1-Z2-Z3 conseguimos gestación, pero no conseguimos gestación cuando el patrón es sólo Z4. Hay combinaciones que dan lugar a un 100% de tasa de implantación, estas son Z1-Z2-Z2, y Z2-Z2-Z2, hay otra combinación que da lugar a una tasa de implantación del 50% esta es Z1-Z2-Z3.
Aunque el nº de casos estudiados es bajo, lo que si parece interesante es que cuando estemos frente a estas combinaciones, independientemente de la calidad embrionaria, de la edad o del nº de ciclo quizás convendría reducir el nº de embriones a transferir, evitando así las gestaciones múltiples, queda por valorar si esto afectaría a los resultados generales, en la actualidad seguimos con el estudio para poder sacar conclusiones fiables.
Palabras clave: Morfología pronuclear. Calidad embrionaria. Tasa de gestación. Tasa de implantación. FIV-ICSI.

INTRODUCCIÓN
El éxito de un programa de Reproducción Asistida se basa fundamentalmente en una buena selección de los embriones a transferir, con el fin de aumentar la tasa de gestación por ciclo, y disminuir el número de embarazos múltiples.
La clasificación de la calidad embrionaria en cinco grados que venimos utilizando se realiza a las 48 horas de cultivo y considera la simetría de las blastómeras, la fragmentación, la velocidad de división, espesor de la zona y presencia o ausencia de blastómeros polinucleados, pero hay otros muchos aspectos que pueden ser tenidos en consideración. Los pronúcleos son el primer signo de fertilización, ambos deberían de aparecer al mismo tiempo y juntos. Fallos de este hecho a las 16-18 horas postfertilización podrían suponer una disfunción en la formación del áster, lo que conduciría a un desarrollo embrionario anormal.El el primer factor a tener en cuenta en la clasificación de los pronúcleos es el alineamiento (1).
Fallos en la alineación de los pronúcleos supone un fallo en el proceso de desarrollo embrionario.
Así mismo se ha investigado la función y los componentes moleculares de los nucleolos, observándose que estas estructuras aparecen en cigotos de mamíferos como consecuencia de una síntesis pronuclear temprana de RNA .
Cuando el ovocito se activa por la entrada del espermatozoide, ocurren una serie de sucesos. En humanos el centriolo deriva del espermatozoide(2) , el centriolo y los microtúbulos son los responsables de que el pronucleo masculino y femenino estén juntos, si esto no ocurre el desarrollo embrionario se ve comprometido (3).
El tamaño de los pronúcleos es también importante, normalmente hay pequeñas diferencias en el tamaño de los dos pronúcleos, pero diferencias importantes están asociadas a defectos cromosómicos, tales como aneuploidias (4) algunos de estos zigotos pueden tener apariencia normal en día 2 ó 3 y sin embargo ser anormales (5).
La clasificación de los pronúcleos se basa en el tamaño, nº y distribución de los nucleolos, el número óptimo de nucleolos por núcleo es entre tres y siete.
Los nucleolos forman las “áreas organizadoras de nucleolos” en las que los genes codifican para r RNA.
El nº y la localización de las ”áreas organizadoras de nucleolos” son especie- específicas (6).
Nuestro equipo consideró la posibilidad de utilizar el criterio de patrón pronuclear junto con la clasificación morfológica habitual, e incorporarla a la rutina del laboratorio de Fiv , con el fin de observar si existe alguna relación entre dicho patrón , la morfología embrionaria y las tasas de implantación y gestación.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudia retrospectivamente la morfología de 200 cigotos correspondientes a 50 pacientes sometidas a ciclos de FIV-ICSI durante un periodo de tiempo entre Noviembre de 2.001 y el mismo mes del 2.002.Los 50 ciclos se seleccionaron al azar para que los resultados obtenidos fueran extrapolables a la población general.
La edad media de las pacientes fue de 35,1 años. La estimulación de la ovulación se llevó a cabo en todos los casos mediante desensibilización previa con agonistas de laGnRH (aGnRH) y tratamiento con FSH recombinante (Gonal o Puregón indistintamente).
La ovulación fue inducida con 10.000 UI de HCG que se administró cuando los folículos alcanzaron un diámetros iguales ó mayores de 18 mm con niveles de estradiol plasmático correspondientes a 150-300 pg/ml por cada folículo mayor o igual de 18 mm.
La punción folicular se efectuó por vía transvaginal ecoguiada a las 36 horas de la inyección de HCG. La fase lútea fue apoyada con progesterona vía vaginal u oral, comenzando el mismo día de la punción . A los 12 días post-transferencia se efectuó una determinación de subunidad beta de hCG para comprobar la existencia o no de gestación.
Los oocitos MII fueron microinyectados ó inseminados. Tras la microinyección ó inseminación los ovocitos permanecieron en cultivo (IVF Scandinavian) hasta las 18 horas siguientes. En este momento se valoró la presencia de fertilización y los zigotos se individualizaron en microgotas de 20 microlitros de medio G1 (Scandinavian).
La clasificación de los cigotos se realizó , en primer lugar de acuerdo con la morfología del embrión en el momento de la transferencia ( según el modelo G1, G2, G3, G4 velocidad de división y ausencia de blastómeros polinucleados), y en segundo lugar mediante el patrón de morfología pronuclear (7) y cuyos criterios quedan reflejados en la gráfica 1. A igualdad de calidad embrionaria clásica se transfirieron los embriones de mejor patrón pronuclear.
El número de embriones a transferir se determinó dependiendo de la edad de la paciente, número de intentos
previos y la calidad embrionaria. Todas las transferencias se llevaron a cabo entre las 48 y las 72 horas postpunción.

El análisis estadístico empleado fue una tabla de contingencia y un test de chi cuadrado con un nivel de significación para p < 0,1.

RESULTADOS
Los resultados globales según el patrón pronuclear de Scott y cols quedan expuestos en la tabla I, junto con el gráfico 2. Se observa que el patrón pronuclear más frecuente es el Z3 (pronúcleos iguales con igual número de nucleolos, pero no alineados).
La tasa de gestación/ciclo fue del 36% , con una tasa de implantación/embrión de un 27 por cien. La tasa de abortos fue de un 11 por cien y la tasa de embarazos triples se situó en un 25 por cien.
En la gráfica 3 se expresa la correlación existente entre los zigotos de acuerdo con la calidad embrionaria de los cuatro grados clásicos y la clasificación pronuclear de Scott. Los embriones Z1 y Z2 son los que mayor número de embriones G1 y G2 integran.
Se aprecian diferencias estadísticamente significativas para el grado IV de calidad embrionaria con p<0.1( p valor =0,0035)

Tabla1
Resultados según el patrón de Scott (2000)

En cuanto a las combinaciones de embriones seleccionados para transferencia se puede observar que se consiguen gestaciones con patrones Z1, Z2 y Z3, pero no se obtiene ninguna gestación con patrón Z4 (tabla II y III ). Las combinaciones Z1 y Z2 dan lugar a gestaciones triples, disminuyendo el riesgo de las mismas a medida que la calidad pronuclear disminuye. Las diferencias no son estadísticamente significativas.
Debido a que estos resultados no nos parecían concluyentes procedimos a una reclasificación de estos embriones incluyendo los Z1 y Z2 como patrón P1, los Z3 como patrón P2 y los Z4 como patrón P3.

La comparación de esta nueva clasificación con la clasificación de calidad embrionaria clásica queda reflejada en la gráfica 4. En ella se aprecia como el patrón P1 y P2 comprenden la mayor parte de los embriones de G1 y G2, mientras que el patrón P3 incluye los embriones de peor calidad. Las diferencias son estadísticamente significativas para el G1 y el G4, pero no para los grados intermedios (p valor = 0,0120).Los resultados de esta nueva clasificación en cuanto a implantación embrionaria se recogen en la tabla IV.
Hubo 4 transferencias en las que todos los embriones implantaron , estos embriones se compararon con el resto y se vio que no había diferencias con respecto al nº de nucleolos pero si con respecto a la polarización, en el grupo de embriones con implantación comprobada el número de nucleolos en los dos pronúcleos juntos nunca fue menor de 5 , y el número máximo nunca fue mayor de 16.

DISCUSIÓN
En este estudio se pretende valorar si el patrón pronuclear sirve como valor añadido para incluir en el proceso de selección embrionaria previo a la transferencia, con el fin de mejorar los índices de gestaciones y disminuir el número de embarazos múltiples y abortos.
Los resultados parecen indicar la existencia de alguna correlación entre los mejores patrones pronucleares y la morfología embrionaria y viceversa (Gráficos 3 y 4 ).

Sin embargo esta correlación desaparece en los grados G2 y G3. El grado 2 puede incluir embriones con patrones pronucleares de todo tipo, sin que haya diferencias estadísticamente significativas; lo mismo sucede con los embriones G3, aunque en estos se aprecia un mayor número en los patrones Z2 a Z4. Solamente el grado 4 tiene una correlación directa con el patrón pronuclear Z4, pudiendo decirse que existe una clara significación entre la peor calidad embrionaria y el peor patrón pronuclear Aunque los resultados no consigan demostrar una correlación entre la morfología embrionaria y el patrón pronuclear mas que en los casos extremos, lo que si parece evidente es que hay ciertas combinaciones muy problemáticas en cuanto a la tasa de implantación ( ver tabla II). Las combinaciones en las que existen embriones Z1 y Z2 son las que dan lugar a mayor número de embarazos pero también a mayor número de embarazos múltiples ( cinco embarazos triples en seis transferencias ). Si bien somos conscientes de que el número de casos analizados no es suficiente para sentar conclusiones, es evidente que la tasa de triples resulta inaceptable, podría plantearse disminuir el número de embriones a transferir en casos de pacientes jóvenes cuya clasificación pronuclear sea Z1 y Z2.
Es evidente , como se deduce de las tablas III y IV , que a medida que el patrón pronuclear es peor también empeoran los índices de gestaciones y disminuyen linealmente las tasas de triples y de gemelares.
Con embriones Z4 no se ha producido ningún embarazo, curiosamente aún en los casos en que se han transferido asociados con embriones de mejor calidad y mejor patrón pronuclear.
Si sumamos los embriones Z1 y Z2 (lo que hemos llamado en nuestra clasificación P1 ) veremos que quedan incluidos la mayor tasa de embarazos y una gran parte de los embriones de grado 1 y 2 . El P3, sin embargo acumula el máximo de embriones de peor calidad morfológica con la excepción de una alta tasa de embriones G2, a pesar de lo cual la tasa de embarazos conseguida es ínfima en relación a los otros, P1 y P2.
Podemos terminar diciendo que aunque nuestro estudio no sea concluyente, la suma del estudio del patrón pronuclear a la morfología del embrión nos proporciona datos de gran valor a la hora de mejorar nuestros resultados de FIV, cuya finalidad última es conseguir el máximo de eficacia( más alta tasa de embarazos) con el mínimo de riesgos para la paciente ( menor tasa de gemelares y triples).

BIBLIOGRAFÍA
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USO INAPROPIADO DEL TERMINO SUFRIMIENTO FETAL

Sección de Medicina Perinatal.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

Sociedad Española de Neonatología

Siguiendo la tendencia iniciada por otras Sociedades Internacionales, la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia considera que el uso clínico del término sufrimiento fetal es inapropiado y debe de abandonarse por varias razones.

En primer lugar y desde el punto de vista semántico, no refleja realmente lo que parece sugerir pues denota la presencia de un daño que no siempre está presente y que las más de las veces no es posible predecir con las pruebas que se emplean para su diagnóstico.

En segundo lugar, este vocablo presenta un contenido muy diferente (aunque generalmente negativo) según se exprese entre obstetras, neonatólogos, familiares, profesionales del derecho o compañías aseguradoras.

Finalmente, desde el punto de vista científico es un término vago, impreciso y poco específico. Su valor predictivo es bastante bajo como lo demuestra el hecho que se suele asociar con el nacimiento de recién nacidos en buen estado, con un test de Apgar y/o un pH de cordón umbilical dentro de los límites de la normalidad.

El término que desde la literatura anglosajona se ha propuesto para sustituir a sufrimiento fetal, es el de “non reassuring fetal status”, cuya traducción al castellano podría realizarse por “estado fetal no tranquilizador”. Pero esta definición hace referencia sobre todo a los diagnósticos cardiotocográficos empleados para el control del bienestar fetal intraparto o en las fases finales del embarazo por lo que no parece ser un término que identifique completamente el cuadro que estamos tratando de definir.

Parece más adecuado el término que incluya la palabra riesgo, que es lo que valoramos a través de las diferentes pruebas que se usan para el control del bienestar fetal. Desde un punto de vista fisiopatológico, el concepto de riesgo de daño hipóxico es el que mejor representa los motivos de nuestra intervención pues es el que expresa las dudas sobre la pérdida de la homeostasis fetal, es decir del riesgo de pérdida del bienestar fetal. Intervenimos cuando a través de la valoración clínica global y de la evaluación de los resultados de las pruebas de control fetal no se puede asegurar el bienestar del feto intraútero y por ello decidimos su extracción para un mejor estudio y tratamiento neonatal.

El concepto de “riesgo de pérdida del bienestar fetal” (RPBF) como fundamento de nuestra intervención finalizando un embarazo o parto podrá estar basado tanto en situaciones clínicas graves (desprendimiento de placenta, prolapso de cordón etc.)

como en alteraciones de las distintas pruebas que se empleen, en cada momento, para el control del bienestar fetal.

Por todo ello, desde la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO consideramos que el término sufrimiento fetal debe de abandonarse y ser sustituido por el término “riesgo de

pérdida del bienestar fetal” que describe más acertadamente la interpretación que el clínico hace del estado fetal (y en el que no puede asegurar su bienestar). Sería conveniente que este término fuera seguido de una descripción de los signos clínicos o pruebas que conducen a tal conclusión y que condicionan la indicación para la finalización del embarazo o del parto (por ejemplo, deceleraciones tardías, taquicardia fetal, perfil biofísico alterado, prolapso de cordón, etc.).

BIBLIOGRAFIA

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Herrera J. Sufrimiento fetal agudo. ¿Es hoy un término adecuado?. Una propuesta alternativa. Prog Diag Prenat 1999; 11: 337-40.

LISTA DE PARTICIPANTES

Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:

ý José María Carrera Maciá (Institut Dexeus, Barcelona)

ý Antonio González González (Hospital La Paz, Madrid)

ý Miguel López Valverde (Hospital de Basurto, Bilbao)

ý Juan Carlos Melchor Marcos (Hospital de Cruces, Bilbao)

ý José Ramón de Miguel Sesmero (Hospital de Valdecilla, Santander)

ý Javier Monleón Alegre (Hospital La Fe, Valencia)

Sociedad Española de Neonatología:

ý Xavier Demestre (Barcelona)

Heteroptopic cervical pregnancy: A case report.

Alicia Guntiñas Castillo, E. Charines, P. De Andrés, F. Herrero, R. Rodríguez, A. González

INTRODUCCIÓN

Se denomina embarazo heterotópico a la coexistencia de una gestación intrauterina con una gestación ectópica. El primer caso fue descrito en 1761 como resultado de una autopsia, tal como cita Diallo en una revisión reciente(1). La incidencia en casos de concepción espontánea era, en 1948, de 1/ 30.000 embarazos. Se ha ido produciendo un progresivo incremento de su incidencia llegando a ser, en 1986, de hasta 1/ 3889 embarazos. A esto han contribuido en gran parte las técnicas de reproducción asistida; hasta el punto de que la incidencia de embarazo heterotópico con ellas llega a ser de 1/100 ó 500 embarazos.(2, 3, 4) . La mayoría de éstos combinan un embarazo intrauterino con uno tubárico, siendo extraordinaria su combinación con uno cervical.

La implantación de un saco gestacional a nivel cervical es la complicación más grave del embarazo ectópico, sobre todo, porque en la gran mayoría de los casos el tratamiento efectivo es la realización de una histerectomía. Afortunadamente se trata de una complicación muy poco frecuente con una incidencia variable desde 1/ 1.000 a incluso 1/95.000 embarazos (5, 6). Las complicaciones del embarazo ectópico cervical, son variables y, por lo general, graves si evoluciona sin sintomatología precoz o si el diagnóstico no se hace en épocas tempranas. El primer signo suele ser un sangrado vaginal de intensidad variable y el diagnóstico es casi exclusivamente mediante ecografía con sonda vaginal, en la cual se observa un saco gestacional asentado en el canal endocervical, y que en ocasiones puede ser confundido con un aborto en curso o inminente.

Se han descrito múltiples métodos para el manejo del sangrado cervical que hay que valorar según el caso.

CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años, con esterilidad primaria de cinco años de evolución, sometida previamente a varios tratamientos de reproducción asistida sin éxito, a la que se realizó una transferencia embrionaria con donación de ovocitos en otro centro.

Tras el primer control ecográfico en la 5ª semana de gestación, realizado por sangrado escaso de la paciente, se observó un saco gestacional intraútero y una imagen en cérvix de etiología dudosa. Una semana después se confirmó la presencia de embarazo heterotópico, con un saco intraútero de 6 semanas con embrión con movimientos cardiacos (MCF) positivos y otro saco cervical con embrión y MCF positivos.

Dos días después debido al aumento de la metrorragia, tras comentar las distintas posibilidades con la paciente, se decidió realizar reducción del saco cervical mediante la instilación de glucosa hiperosmolar intrasacular, mediante punción transvaginal con control ecográfico bajo anestesia.

A la semana siguiente, el embrión cervical se había reabsorbido, persistiendo tejido trofoblástico y metrorragia escasa. La gestación intrauterina seguía su curso adecuadamente. Tras dos semanas de evolución persiste tejido trofoblástico vascularizado en canal cervical. Dada la persistencia de sangrado vaginal se decide su traslado a nuestro centro por el riesgo de hemorragia.

A su ingreso, la paciente presenta sangrado leve-moderado, permaneciendo estable 24 horas. Repentinamente, se hace muy intenso, por lo que se traslada la paciente al quirófano.

Mediante ecografía abdominal se observa tejido trofoblástico a nivel del canal cervical cuya inserción superior se extiende hasta istmo uterino (Fig. 1.). Bajo control ecográfico, se realiza legrado del saco endocervical que no cohibe la hemorragia, empeorando el estado hemodinámico de la paciente, siendo necesaria la transfusión de cuatro unidades de concentrado de hematíes; tras consultar con la paciente se decide realizar histerectomía total simple, debido al deterioro de la paciente y la intensidad de la hemorragia.

Tuvo un postoperatorio afebril con evolución satisfactoria, siendo dada de alta al sexto día, sin complicaciones.

En el examen anatomopatológico de la pieza se visualizaba intrauterinamente una placenta inmadura sin lesiones y feto sin malformaciones. A nivel cervical existía extensa necrosis de la mucosa cervical y lecho placentario con restos abortivos de embarazo ectópico de cérvix.

DISCUSIÓN

El embarazo cervical es una patología extremadamente rara que puede poner en peligro la vida de la paciente. Un alto porcentaje de estas pacientes precisa la realización de una histerectomía total para cohibir el sangrado cervical profuso que se suele producir (6).

En cuanto al tratamiento conservador se han propuesto diversos métodos para intentar mantener la fertilidad de la mujer. Este punto es especialmente importante ante un caso de embarazo heterotópico, para mantener la viabilidad de la gestación intrauterina, sobre todo en mujeres sometidas a tratamientos de esterilidad sin hijos previos.

Se ha descrito en la literatura como opciones para el manejo del embarazo cervical el uso Metotrexate (MTX) por vía sistémica (7,8), dilatación y legrado cervical, resección histeroscópica (9), embolización de la arteria uterina para frenar el sangrado tras legrado cervical, ligadura de la arteria uterina y cervicotomía(6), cerclaje cervical tipo Shirodkar previo a la evacuación digital del embarazo (10), o la inyección intracervical de sustancias vasoconstrictoras. Varios autores intentan reducir la gestación ectópica mediante la instilación intrasacular de distintas sustancias por vía transvaginal.

Lorente y cols.(11) realizaron una inyección intrasacular de MTX en una gestación cervical de 7 semanas, repitiendo una segunda dosis a los 7 días, con un resultado favorable y negativización de la b-HCG a los tres meses.

Recientemente, Pascual y cols.(12) describieron un caso de embarazo gemelar cervical con latido cardiaco positivo en ambos gemelos, diagnosticado a la semana 8 por ultrasonidos. Realizaron tratamiento conservador con administración intraamniótica de MTX bajo control ecográfico y posteriormente legrado, obteniendo buenos resultados.

Carreno y cols.(4) trataron un embarazo heterotópico (intrauterino y cervical) de 6 semanas con inyección intraembrionaria de cloruro potásico en el saco gestacional cervical produciéndo la muerte embrionaria. En este caso la evolución fue favorable llegando la gestación intrauterina a término sin complicaciones. Casos similares han presentado Monteagudo y cols.(13) y Frates y cols.(14) obteniendo resultados comparables.

Sin embargo, Honey y cols.(5) ante un embarazo heterotópico cervical de 7+4 semanas intentaron primero una embolización de la arteria uterina y posteriormente la instilación de cloruro potásico en región intracardiaca del embrión cervical produciéndole la parada cardiaca. A las nueve semanas de este tratamiento, la paciente regresó con sangrado y fiebre. En los hemocultivos realizados detectaron la presencia de E. coli . Debido al sangrado profuso y la infección tuvieron que realizarle una histerectomía total abdominal.

Strohmer y cols.(15) resolvieron un embarazo heterotópico de 7+3 semanas, intrauterino y tubárico, instilando glucosa hiperosmolar en el saco gestacional tubárico. Estos autores se decantaron por esta sustancia por su inocuidad sobre el embrión intrauterino; puesto que, el MTX puede ser tóxico para la otra gestación y la prostaglandinas provocan contracciones uterinas que pueden provocar el aborto. Consideran pues, que, ante un embarazo heterotópico el tratamiento más adecuado para conservar al embrión viable es la inyección de glucosa hiperosmolar o cloruro potásico local. También hay autores (16) que se inclinan mas a favor de los tratamientos quirúrgicos clásicos.

En el caso que presentamos se barajaron las distintas posibilidades terapéuticas. El problema planteado ante el uso de MTX o embolización arterial era la posible afectación del embrión intrauterino por la radiación o el MTX. La inyección local de glucosa hiperosmolar o cloruro potásico parece la opción más adecuada para preservar el otro embarazo. En los casos que hemos hallado descritos en la literatura sobre embarazo cervical, observamos la utilización de cloruro potásico en mayor medida que la glucosa hiperosmolar, pudiendo estar esto relacionado con el resultado propio de cada autor. Sin embargo, en este caso no fue suficiente para anular el crecimiento trofoblástico. Quizá una acción coadyuvante más temprana para frenar la expansión trofoblástica, como un legrado cervical o embolización selectiva de la arteria cervical, hubieran evitado la cirugía radical.

Dada la rareza de la asociación de embarazo intrauterino coincidente con embarazo cervical, las directrices más adecuadas en el manejo conservador del embarazo heterotópico cervical son difíciles de precisar, debido al reducido número de casos publicados y a la propia experiencia personal. Por lo que cada caso concreto ha de ser seguido minuciosamente y actuar en todo momento según el estado clínico de la paciente.

Fig. 1. Vesícula intrauterina con embrión y trofoblasto proliferativo a nivel cervical, que llega a istmo.

Fig.2. Embarazo intrauterino más tejido trofoblástico cervical

BIBLIOGRAFÍA

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15. Strohmer H, Obruca A, Lehner R, Egarter C, Husslein P, Feichtinger W. Successful treatment of a heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose. Fertil Steril 1998, 69 (1): 149-151.
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Alicia Guntiñas Castillo, O. Armijo, E. Labarta, R. Usandizaga, F. Magdaleno, E. Cabrillo.

La incidencia de rotura uterina es mayor en mujeres con cesárea anterior, pero con condiciones favorables se puede intentar el parto por vía vaginal.

RESUMEN

Objetivos: Revisión de las roturas uterinas (RU) y su relación con la existencia de una cesárea previa, ocurridas en los últimos años en el Hospital La Paz.

Material y métodos: Se han revisado las historias clínicas de aquellas pacientes que han tenido una rotura uterina intraparto entre los años 1999 a 2002. Se ha recogido el número de pacientes con cesárea anterior y la vía de finalización del parto, calculando la incidencia de RU total y en mujeres con cesárea anterior.

Resultados: Durante el periodo de estudio se produjeron 18 RU sobre un total de 35.323 partos (0,05%). Se atendieron 2.207 partos en mujeres con cesárea anterior, con una incidencia de RU de 0,49%.

Las mujeres con cesárea anterior (CA) a las que se realizó una cesárea electiva tuvieron una incidencia de RU de 0,44%. En las que se intentó el parto por vía vaginal la frecuencia de RU fue de 0,53%.

Conclusión: La RU es más frecuente en mujeres con CA que sin ella. El mayor riesgo corresponde a aquellas con dos o más cesáreas previas, siendo similar entre aquellas con cesárea electiva o intento de parto por vía vaginal, siempre que se respeten las indicaciones generales para intentar el parto vaginal.

Palabras clave: Rotura uterina. Cesárea anterior. Parto vaginal después de cesárea.

SUMMARY

Objetive: Uterine rupture (UR) review and its relation with a previous cesarean section, occured at La Paz Hospital during the last years.

Methods: All the clinical histories of patients who suffered uterine rupture into delivery from 1999 to 2002 have been checked. Patients with previous caesarean section and the ulterior delivery way of them have been registered, calculating the incidence of UR in both, the total cases and the ones with previous caesarean section.

Results: 35.323 deliveries were attended during the mentioned period, 18 of them resulted in an UR (0,05%). 2207 deliveries occurred in women with previous caesarean section were attended with an UR rate of 0,49% while the UR rate in those women with a trial of labor after caesarean delivery was 0,53%.

Conclusion: The UR rate is higher in women with previous cesarean section than in women whithout it. The risk is higher in those patiens with two or more caesarean deliveries. Nevertheless, the risk is similar in the group with trial labor after a cesarean section, providing that the general conditions for trial of vaginal birth are respected.

Key words: Uterine rupture. Previous cesarea. Vaginal birth after cesarean delivery.

INTRODUCCIÓN

La rotura uterina (RU) es una de las complicaciones obstétricas más graves, debido a su elevada morbimortalidad materna y fetal. La mortalidad materna es cerca de un 5% y la mortalidad perinatal de un 10 a un 50%, según la rapidez de instauración del cuadro y el lugar donde se produzca⁽¹⁾.

La definición de RU más estricta es la utilizada por Plauché y cols: “solución completa de continuidad de la pared del útero gestante con expulsión del producto o sin ella, que pone en peligro la vida de la madre, del feto o de ambos”. No se incluyen las dehiscencias de cicatriz de cesárea anterior que suelen ser asintomáticas⁽²⁾. Se considera un índice de mala asistencia obstétrica⁽³⁾.

La incidencia varía entre un 0,0075% a un 1% según distintas publicaciones^(3,4). Es más frecuente ante la presencia de una cicatriz uterina previa, con una incidencia de 0,5% a 0,8% cuando se intenta un parto vaginal después de cesárea. Siendo un 1,5% si se incluyen dehiscencias⁽⁴⁾.

Debido al incremento progresivo en el índice de cesáreas, en los últimos 20 años ha habido un interés creciente en intentar un parto vaginal después de cesárea. Junto con esto han surgido numerosos estudios que analizan las diferencias entre una cesárea electiva (CE) o el intento de parto vaginal tras cesárea (TLAC)^(4-18).

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio ha sido realizado en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz. Es un estudio de cohorte retrospectivo, que incluye a aquellas mujeres que dieron a luz en nuestro centro entre 1999 y 2002. En base a los datos almacenados en el sistema de codificación se seleccionaron aquellas mujeres que habían sufrido una rotura uterina; excluyendo aquellas en las que se produjo una dehiscencia asintomática de cicatriz de cesárea previa. Revisamos la historia clínica de estas pacientes para determinar las causas que propiciaron la rotura.

Calculamos el número de pacientes con cesárea anterior y la vía de finalización del parto, durante el periodo estudiado, comparando la frecuencia de RU en mujeres con y sin cesárea previa.

Los datos fueron analizados por el programa estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc.). La descripción de los datos cualitativos se realiza en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. La asociación entre los datos cualitativos se realizó mediante el test exacto de Fisher. Se estimó el riesgo relativo de RU mediante la ODD Ratio ( OR, Razón de predominio) y su intervalo de confianza del 95%. Debido a que la incidencia del evento es rara, la OR es un buen estimador de Riesgo Relativo (RR). Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos, aquellos p<0.05.

RESULTADOS

En el periodo estudiado se atendieron 35.323 partos en el Hospital La Paz. De éstos en 2.207 se trataba de mujeres con al menos una cesárea previa (Tabla 1). La frecuencia de RU fue de 0,05% del total (18 RU), ascendiendo a un 0,49% en mujeres con CA (11 RU). De éstas, a 903 se les hizo una cesárea electiva por diversos motivos, entre los cuales, los más frecuentes fueron cérvix desfavorable y presentación no cefálica, siendo la frecuencia de RU un 0,44% (4 RU). Es de señalar que de las 4 RU que se produjeron en este grupo, 2 se trataban de mujeres con dos cesáreas previas que habían iniciado trabajo de parto. Por tanto la incidencia de RU en mujeres con cesárea iterativa ( 2 de 174) fue de 1,15%.

1.304 mujeres con CA iniciaron contracciones de parto y puesto que no tenían ninguna contraindicación para la evolución del mismo, éste se dejó progresar . De éstas, 7 tuvieron una RU (0,53%), a 211 se les realizó una cesárea y 1093 tuvieron un parto vaginal (140 de ellos instrumentales: 125 fórceps, 6 ventosas y 9 espátulas).

En total, se produjeron 18 RU en el tiempo estudiado, 5 ocurrieron en 1999, 2 durante el año 2000, 5 en 2001 y 6 en el año 2002. En todas ellas la confirmación de la rotura uterina se realizó mediante laparotomía. (Tabla 2).

En cuanto a los antecedentes obstétricos de las pacientes con RU, 6 eran nulíparas, 1 era multípara con dos partos normales previos, 9 mujeres tenían una cesárea anterior y 2 presentaban dos cesáreas previas.

En nuestro centro a todas las mujeres con dos o mas cesáreas anteriores se les realiza una cesárea electiva. Las dos pacientes con dos cesáreas anteriores ingresaron para realizar cesárea por dinámica uterina. Debido a la sospecha de RU se procedió a realizar cesárea urgente, que confirmó el diagnóstico. Una de estas RU se produjo por dehiscencia de la cicatriz de CA; sin embargo en la otra paciente se objetivó una perforación de calibre moderado en cara anterior y fondo uterino, estando la histerorrafia en buen estado, por lo que se realizó histerectomía subtotal.

Siete de las pacientes con CA, tras un periodo variable de trabajo de parto llegaron a dilatación completa. En 5 de ellas se realizó una cesárea urgente por bradicardia fetal o riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF) y otras dos por sospecha de RU. Una de éstas presentó un expulsivo prolongado y se produjo además una rotura vesical concomitante. En dos mujeres se practicó un fórceps para la extracción fetal y en otra unas espátulas; dos horas después hubo que intervenir a las pacientes tras un cuadro de hipotensión brusca por hipovolemia confirmándose la RU. Los dos casos con forceps se trataba de mujeres con una cesárea previa y se había producido una rotura completa en toda la extensión de la cicatriz, confirmada durante la laparotomía. La paciente a la que se realizó unas espátulas era nulípara y se produjo una RU longitudinal, de aproximadamente 7 cm, a nivel de cuerpo y segmento uterino.

Una de las pacientes tenía el antecedente de un legrado uterino y posteriormente una laparoscopia con cromoperturbación describiéndose una perforación uterina a nivel de fondo. Esta paciente, tuvo una RU en fondo a las 28 semanas de gestación, realizándose una cesárea urgente por bradicardia mantenida en el año 2001. Esta misma paciente acudió de nuevo en 2002, a las 29 semanas de gestación, realizándose una cesárea urgente en similares condiciones a las del año anterior, comprobándose la presencia de RU por la misma zona.

Otra paciente, con un parto normal y una cesárea previa, fue intervenida en la semana 24+4 por un dolor abdominal intenso, descubriendo una RU en fondo y feto muerto. En este caso se realizó una histerectomía subtotal.

En cuanto al manejo quirúrgico del cuadro, en 14 ocasiones se realizó la reparación quirúrgica mediante sutura en doble capa del útero; tan solo en 4 ocasiones se realizó histerectomía subtotal obstétrica (HST) para la resolución del cuadro. Como complicaciones maternas de la RU podemos destacar la necesidad de transfusión de 2 a 7 UI de concentrado de hematíes en 10 pacientes y rotura vesical en una de ellas.

Los resultados perinatales fueron buenos. Seis neonatos obtuvieron un Apgar > de 7 al minuto y a los 5 minutos; 7 de ellos con pH de cordón superior a 7,13 y otros dos con pH en vena umbilical de 7,00 y 7, 01 con adecuada corrección de la acidosis en la primera hora de vida. Tres recién nacidos tuvieron un Apgar de 2 al minuto, con pH de cordón entre 6,76 y 6,88. En uno de ellos se produjo una acidosis perinatal con buena correción en las primeras horas de vida, presentando exploración neurológica normal al alta. Los otros dos sufrieron una acidosis perinatal importante. Uno de ellos precisó ventilación asistida y presión de distensión continua durante una hora, la exploración neurológica fue normal en todo momento y las revisiones posteriores también fueron normales. El último recién nacido, tuvo un Apgar de 2 al primer minuto, de 4 a los 5 minutos y de 8 a los 10 minutos, precisando intubación y asistencia respiratoria. Durante su ingreso en UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) presentó movimientos anómalos y probable crisis comicial, con diagnóstico al alta de enfermedad hipóxico-isquémica leve. Al 5º mes de vida se detectaron signos incipiente de afectación psicomotriz por lo que se prescribió tratamiento fisioterápico en centro especializado. En dos ocasiones se produjo la muerte del feto, uno con 24 semanas y otro con 28.

Se introdujeron los datos en el programa estadístico SPSS para valorar la relación entre la rotura uterina y la existencia de una cesárea anterior utilizando el test exacto de Fisher. El Riesgo Relativo (RR) de RU en pacientes con cesárea anterior frente a las que no tenían una cesárea previa fue de: RR (CA/noCA)= 23,69 (Intervalo de Confianza (I.C.) [9,17 , 61,17] p=0,000). También se calculó el RR de RU en pacientes con CA en las que se intentó el parto por vía vaginal (TLAC) frente a aquellas en las que se hizo cesárea electiva (CE); en este caso el RR (TLAC/CE): 1,2 (IC [0,35 , 4,15]), valores, por tanto, no estadísticamente significativos.

DISCUSIÓN

La incidencia de RU en mujeres con CA es mayor que en las pacientes que no tienen antecedente de cesárea previa, como se pone de manifiesto en nuestra muestra, donde la RU es hasta 23 veces superior en pacientes con CA. Otros estudios como el de Gregory et al.⁽⁵⁾ y el de Rageth et al.⁽⁴⁾ corroboran estos datos.

Debido al incremento progresivo en el índice de cesáreas, en los últimos 20 años se ha promovido el ensayo de parto vaginal después de cesárea. Junto con esto han surgido numerosos estudios que analizan las diferencias existentes entre realizar una cesárea electiva o intentar el parto vaginal^{(4 -18)}.

En un estudio publicado en Marzo de 1999, realizado en Suiza por Rageth et al.⁽⁴⁾ encontraron un RR de RU en el ensayo de parto frente a cesárea electiva de 2,07 (IC [1,29 , 3,30] 95% confianza); en este estudio se incluyeron mujeres con más de una cesárea y mujeres con parto vaginal previo. Gregory et al.⁽⁵⁾ en California tuvieron un RR (TLAC/CE) de 1,88 (IC [1,45 . 2,44] 95% confianza). Recientemente Lydon- Rochelle et al.⁽⁶⁾en Washington han obtenido un RR (TLAC/CE) de 3,3 (IC [1,8 , 6] 95% confianza); en este caso solo incluyeron mujeres con una cesárea anterior sin partos vaginales previos ni más de una cesárea (Tabla 3). Comparativamente nuestros datos muestran un RR similar, ligeramente menor, y no obtenemos significación estadística debido en gran medida al menor tamaño muestral. La incidencia de RU, tanto global como en pacientes con CA, es similar a la publicada en estos estudios.

Parece claro que en mujeres con CA con feto único en presentación cefálica, no macrosómico, con inicio de parto espontáneo, histerotomía segmentaria transversa, cesárea anterior sin complicaciones y si no se repite la indicación de cesárea, es razonable intentar el parto por vía vaginal. Sin embargo, cuando estas condiciones no se cumplen el parto vaginal presenta un índice elevado de complicaciones. En nuestro centro, se realiza cesárea electiva a aquellas pacientes con dos o más cesáreas, o cuando el cérvix es desfavorable o la presentación no cefálica.

Un punto controvertido es si el uso de oxitocina favorece o no la RU. Goetzl et al.⁽⁷⁾ publicaron en marzo de 2001 un estudio caso-control sobre el uso de oxitocina en CA. Se trataba de 24 casos de RU en mujeres sometidas a ensayo de parto tras cesárea previa, que habían recibido oxitocina para inducción o estimulación; y 96 controles de pacientes sometidas a ensayo de parto vaginal con cesárea previa, que fueron inducidas o estimuladas, pero no presentaron RU y analizaron las características del parto. Sus resultados muestran que aquellas pacientes que sufrieron RU tenían características cervicales y el mismo número de horas de parto que las que no tuvieron RU. La dosis media inicial, el intervalo de incremento de dosis, la dosis máxima y el tiempo de dosis máxima de oxitocina, fueron similares en los casos y los controles. Encontraron que las mujeres expuestas a oxitocina durante el parto tenían mayor proporción de RU que a las que no se había administrado, pero no pudieron determinar la asociación de la oxitocina en este resultado.

Últimamente, se han realizado estudios para valorar el uso de prostaglandinas en la maduración cervical de mujeres con CA y su asociación con RU. Plaut et al.⁽⁸⁾ en 1999 publicaron una serie de 512 casos de ensayo de parto después de cesárea, en 89 de estas pacientes utilizaron misoprostol para inducción. Tuvieron una incidencia de RU de 5,6% (5 de 89) en CA con uso de misoprostol frente a 0,2% (1 de 423) de RU en CA sin misoprostol. Choy-Hee et al.⁽⁹⁾ publicaron en mayo de 2001 una serie de 425 pacientes (48 con CA) en las que utilizaron misoprostol para inducir el parto. No tuvieron ningún caso de RU, ni diferencias en cuanto a complicaciones, auque el éxito del parto vaginal fue mayor en mujeres sin CA y en aquellas con parto vaginal previo. En un estudio piloto, Gherman⁽¹⁰⁾, utilizó misoprostol en 10 pacientes con CA para la maduración cervical (una de ellas tuvo una RU). En la serie de Lydon-Rochelle⁽⁶⁾ el RR de RU era de 4,9 si la inducción era sin prostaglandinas y de 15,6 si se utilizaban éstas. Según estos datos, la inducción del parto en mujeres con CA, sobre todo con prostaglandinas, parece un método poco seguro con una incidencia elevada de complicaciones.

Sims et al.⁽¹¹⁾ muestran en un estudio prospectivo observacional sobre 505 mujeres con CA que el índice de parto vaginal es mayor en aquellas mujeres con inicio espontáneo del parto que en las inducidas (7,7% vs 57,9%, OR: 2,45 p=0,008 [1,24-4,82]). Además, la dehiscencia de cicatriz uterina fue mayor en el grupo inducido (7% vs 1,5%, OR : 0,20 p=0,034 [0,04-0,99]). Resultados similares han encontrado otros autores ^(12,13). Otras complicaciones descritas, en el TLAC fallido, son una mayor incidencia de corioamnionitis y endometritis que en las pacientes con cesárea electiva o en el TLAC exitoso⁽¹⁴⁾. Las variables independientes más importantes que afectan al éxito del TLAC son el principio espontáneo del parto y el parto vaginal previo.

Se han estudiado otras variables en el riesgo de RU, como el intervalo entre partos. Shipp et al.⁽¹⁵⁾ en febrero de 2001 hicieron una revisión de 12 años, donde encontraron una incidencia de RU de 1,2% en CA. Estratificaron a estas pacientes en dos grupos: aquellas con un intervalo entre partos menor o igual a 18 meses ( con un 2,25% de RU) y en las que había un intervalo mayor de 18 meses ( 1,05% de RU ; p=0,07, valores no significativos); encontrando también que las pacientes que habían sufrido una RU tuvieron con mayor frecuencia un parto inducido (p=0,001).

En cuanto a la morbimortalidad materna y fetal, Leung et al ⁽¹⁶⁾, en una revisión realizada en 1993 sobre 106 RU, obtuvieron una morbimortalidad materna baja; la morbilidad perinatal se asociaba a extrusión fetal completa a través de la rotura hacia la cavidad abdominal y al tiempo transcurrido entre la presencia de desaceleraciones y el parto, siendo importante cuando éste era superior a 18 minutos. Yap et al.⁽¹⁷⁾, en una revisión reciente de 21 RU, describen como complicación materna la necesidad de transfusión en 3 pacientes e histerectomía en dos. No tuvieron casos de mortalidad materna. La muerte neonatal se produjo en dos casos por prematuridad (23 y 25 semanas de gestación), sin secuelas neurológicas en el resto de los neonatos. Estos resultados son similares a los nuestros. Al igual que otros autores, como Nehaus et al ⁽¹⁸⁾, podemos concluir que en nuestra casuística, debido a una adecuada monitorización del parto y la posibilidad de cirugía inmediata ante signos incipientes de RU, ésta no ha presentado una morbilidad materna y neonatal importante; aunque no podemos olvidar que la RU es una complicación obstétrica grave con gran repercusión materna y fetal.

Finalmente, comparando nuestros datos con los publicados por Rodríguez y cols.⁽¹⁹⁾ en 1992, sobre la incidencia de RU en el Hospital La Paz en un periodo de 15 años, nos encontramos que la incidencia de RU global y en pacientes con cesárea anterior se ha incrementado (de un 0,0123% RU total antes a un 0,05% actualmente y de un 0,054% RU en CA antes a un 0,49% ahora). En estos datos puede influir el mayor tiempo de estudio en el trabajo de Rodríguez, los criterios de inclusión pudieron ser más estrictos y que el porcentaje de cesáreas en nuestro centro y de mujeres con una cicatriz previa, procedentes de otros países también, ha aumentando espectacularmente, aumentando por tanto la probabilidad de RU. Sin embargo, la morbi-mortalidad fetal ha experimentado una importante mejoría ( de un 21,2% de mortalidad fetal en el 92 a un 11,1% en nuestro trabajo y con una morbilidad fetal que ha descendido desde el 15 al 5,5%). Un cambio importante se ha producido en cuanto al manejo quirúrgico. Anteriormente a un gran porcentaje de las pacientes con RU se les realizaba una histerectomía obstétrica; sin embargo, actualmente, cuando es posible se realiza una sutura en doble capa del defecto, sobre todo cuando la RU se produce sobre la histerorrafia de una cesárea anterior, habiéndose realizado histerectomía en 4 ocasiones (22,2%). La mortalidad materna en ambos trabajos es cero.

Con todos estos datos podemos concluir que la incidencia de RU es mayor en mujeres con cesárea anterior que en mujeres sin cesárea previa. Que el riesgo es mayor en mujeres con dos o más cesáreas. En mujeres con sólo una cesárea previa el riesgo de RU es similar si se realiza cesárea electiva que cuando se produce el parto espontáneo. Por tanto, con condiciones favorables se puede intentar el parto por vía vaginal.

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